自己に関する個人情報の開示請求（個人情報保護条例に基づく開示請求）

「個人情報保護条例に基づく開示請求をされる方へ」をご覧いただき、持参又は郵送により「個人情報開示請求書」の提出をお願いいたします。

• 個人情報保護条例に基づく開示請求をされる方へ（本人用）＜PDF:131KB＞
• 個人情報保護条例に基づく開示請求をされる方へ（ご遺族用）＜PDF:137KB＞

【提出書類】

• 個人情報開示請求書＜word:37KB＞
• 委任状（任意代理人による請求時に使用）＜word:44KB＞

【記入例】

• 本人の請求＜PDF:159KB＞
• 本人の任意代理人の請求＜PDF:164KB＞
• ご遺族の請求＜PDF:163KB＞
• ご遺族の任意代理人の請求＜PDF:170KB＞

その他の情報の開示請求については、下記をご覧ください。

• 個人情報を含まない行政情報等の公開請求（情報公開条例に基づく公開請求）
• 診療報酬明細書等（レセプト）が必要なとき

お問い合わせ

群馬県後期高齢者医療広域連合

〒371-0854群馬県前橋市大渡町一丁目10番地7 群馬県公社総合ビル６階
TEL 027-256-7171（代表）　FAX 027-255-1312